Windsor - La conception de l’échafaudage comportant des lacunes et le dépassement de la charge sont à l’origine de l’accident qui a coûté la vie à deux travailleurs le 26 octobre 2021 à l’usine Domtar. Le mutisme d’un ingénieur retient aussi l’attention.

Un échafaudage à rosettes de la hauteur d’un immeuble de dix étages y avait été aménagé. La partie inférieure s’est affaissée, entraînant dans la mort Hugo Paré, un soudeur de 22 ans et Yan Baillargeon, un mécanicien de 39 ans, deux employés en sous-traitance.

« La conception de l’échafaudage comportait des lacunes quant au facteur de sécurité utilisé, à la charge morte de l’échafaudage sous-estimé et à l’absence de contreventement des diagonales qui soutenaient le plancher en saillie du niveau 7 », écrit-on dans le rapport de la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité au travail (CNESST).

« Par ailleurs, la charge ultime d’un des montants à rosettes a été atteinte, ce qui a provoqué sa rupture et l’effondrement de l’échafaudage dans le lessiveur », soutient Marylin Bouliane, inspectrice à la CNESST.

À la suite de l’accident, la CNESST a ordonné la suspension des travaux d’entretien prolongé. « De plus, la CNESST a exigé à l’entreprise Domtar qu’elle élabore une méthode de travail sécuritaire pour le montage d’un échafaudage dans le lessiveur. L’entreprise s’étant conformé aux exigences, la reprise des travaux d’entretien a été autorisée », raconte Mélanie Côté, directrice prévention et inspection à la CNESST.

Ce n’est pas la première fois que de tels échafaudages sont utilisés pour des travaux d’entretien à la Domtar. « Ce sont rarement des accidents qui ont une seule cause. C’est vraiment l’accumulation de facteurs qui nous amène à un moment où la structure cède », mentionne Mme Bouliane.

La CNESST ne peut pas confirmer si le plan initial de l’échafaudage a été respecté lors du montage. L’analyse de la CNESST a été faite selon la conception de la structure et non selon la construction.

Selon une norme établie (CSA), un ingénieur doit autoriser la conformité de l’installation. « Mais selon le règlement sur la santé et la sécurité au travail, l’inspection n’est pas obligatoire avant d’autoriser les travailleurs à y accéder », précise Mme Bouliane.

Dans ce cas, il n’y a pas eu d’inspection. « Nous ne pouvons pas affirmer que l’inspection ou la non-inspection pouvait être une cause directe dans l’accident », insiste-t-elle.

« Il ne faut pas tomber dans les suppositions. Nous nous en sommes tenus aux faits, soit le plan et les notes de calcul de l’ingénieur.

D’ailleurs, l’ingénieur a été rencontré. “Nous n’avons pas pu lui parler beaucoup. À un moment donné, il ne voulait plus nous parler. Il y a des enjeux pour cet ingénieur. Il a donc agi en conséquence. Ce n’est pas du mandat de la CNESST. Le rapport là sera transmis à l’Ordre des ingénieurs”, de dire l’inspectrice.

L’identité de l’ingénieur est caviardée dans le rapport qui sera également remis à plusieurs associations en construction au Québec.

La Sûreté du Québec analysera le rapport de la CNESST et déterminera s’il y a des éléments criminels à considérer. Le coroner lui aussi a consulté le document et rendra public son rapport.

Chronologie

La nuit de l’accident, vers 1 h 30, lors d’un arrêt prolongé (shutdown) visant notamment à permettre la réalisation de travaux d’entretien dans le lessiveur de l’usine, une équipe d’une entreprise spécialisée s’affairait à finaliser le montage de la partie supérieure d’un échafaudage à rosettes de 16 niveaux et d’une hauteur de 39 mètres.

Simultanément aux travaux de montage, trois travailleurs de sous-traitants effectuant l’entretien sont entrés dans le lessiveur afin de poursuivre leurs tâches à des niveaux inférieurs. Deux d’entre eux ont alors pris place sur un plancher en saillie, ce qui a eu pour effet de créer une charge excédant la résistance du poteau à rosettes qui supportait alors les travailleurs et les planchers. Sous la charge, le poteau s’est rupturé, entrainant l’effondrement de l’échafaudage avec les travailleurs qui s’y trouvaient.

Deux travailleurs d’entretien ont été écrasés mortellement sous le poids des composantes de l’échafaudage à rosettes. Plusieurs autres travailleurs ont été blessés dans l’effondrement.

Domtar est convaincue que l’identification des causes et les conclusions de la CNESST serviront à améliorer les pratiques afin de prévenir de tels événements.